DIREITO DE SEGUROS

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sexta-feira, 11 de março de 2011

Seguradora que não realizou exame de admissão não pode alegar doença pré-existente para obesidade mórbida


A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou decisão da Justiça potiguar que determinou à Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Mossoró (RN).

O plano de saúde havia se recusado a cobrir as despesas com a cirurgia de redução de estômago, ao argumento de ser o autor portador de doença pré-existente. O relator do recurso é o ministro Luis Felipe Salomão e a decisão foi unânime.

O segurado ingressou com ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela, para que fosse realizada a cirurgia conhecida como gastroplastia. Ele afirmou que, como condição de sua aceitação no plano, foi preenchida declaração de saúde, com posterior verificação das respostas por médico credenciado à Unimed, para que fossem detectadas doenças pré-existentes. Na ocasião, foi apontada simplesmente a ocorrência de miopia.

Por problemas psicológicos, o segurado teria entrado em estado depressivo, o que teria gerado também o quadro de obesidade mórbida – ele pesava à época do ajuizamento da ação 160 quilos – o que lhe acarretou problemas cardíacos e de hipertensão arterial.

Foi concedida pelo juízo de primeiro grau a antecipação da tutela (liminar) para que a Unimed concedesse autorização para o procedimento cirúrgico de gastroplastia por videolaparoscopia, requisitado pelo cirurgião particular do segurado. O juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró (RN) confirmou a decisão que antecipou o pedido, aplicando o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A Unimed recorreu, alegando que o plano optado pelo segurado “não cobria procedimento cirúrgico relativo a doenças pré-existentes antes da carência especial de 730 dias”. Para a seguradora, caberia ao paciente, no ato da declaração de saúde, informar ao plano a necessidade da cirurgia de gastroplastia, o que não teria feito.

Ao analisar a questão, o ministro Salomão afirmou que a cirurgia bariátrica é “essencial à sobrevida do segurado”, servindo também para o tratamento das outras tantas co-morbidades que acompanham a obesidade em grau severo. “Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica”.

Quanto à alegação de se tratar de doença pré-existente, o ministro Salomão asseverou que não se justifica a recusa à cobertura porque a seguradora “não se precaveu mediante a realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada”.

Além disso, o ministro relator constatou que as declarações do segurado foram submetidas à apreciação de médico credenciado pela Unimed, ocasião em que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do indivíduo. Assim, concluiu Salomão, “deve a seguradora suportar as despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento de obesidade mórbida”.

Fonte: STJ e http://www.correioforense.com.br