DIREITO DE SEGUROS

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quinta-feira, 12 de novembro de 2009

Negativa injustificada em autorizar procedimento enseja indenização

Se o plano de saúde não exclui especificamente da cobertura, o tratamento prescrito por médicos especialistas ao usuário do plano de saúde, compete à seguradora pagar as respectivas despesas decorrentes do procedimento diagnosticado. Além disso, se restar demonstrada a relação de causalidade entre a negativa injustificada de cumprimento do contrato pela empresa de plano de saúde e o sofrimento experimentado por seu usuário, a empresa tem o dever de indenizar o dano moral provocado. Esse é o entendimento da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que acolheu recurso interposto por um cliente da Cooperativa de Trabalho Médico Unimed Cuiabá e deferiu indenização por danos morais de R$ 15 mil pela negativa injustificada de autorização para procedimento médico (Apelação nº 16184/2009).
Em Primeira Instância, a Unimed Cuiabá foi condenada apenas a cobrir todas as despesas decorrentes do tratamento de radioterapia conformacional tridimensional. O apelante, que sofre de câncer na bexiga, interpôs recurso contra sentença que julgara improcedente a indenização por danos morais, alegando que a negativa da autorização do procedimento médico fez surgir sentimentos de insegurança, incerteza, angústia e até humilhação. Já a Unimed Cuiabá também interpôs recurso, no qual pleiteou a reforma da sentença, esclarecendo que a negativa se deu pelo fato de que o tratamento solicitado não possui previsão no rol de procedimentos do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) e o contrato seria expresso ao estabelecer cobertura somente aos procedimentos nele inseridos, não se podendo falar em ilicitude de sua conduta.
Sobre o recurso da Unimed, o relator do recurso, desembargador Antônio Bitar Filho, explicou que não prosperar as alegações suscitadas pela empresa para justificar a recusa, pois conforme o artigo 35-C da Lei nº 9656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Ainda segundo o relator, o artigo 12, alínea ‘d’, da mesma lei, assinala ser obrigatória a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões assistentes, realizados ou ministrados durante a internação hospitalar.
“Como se pode observar, o dispositivo legal acima não especifica que a radioterapia seja a convencional, não podendo impedir o usuário do plano de saúde de receber tratamento com método mais moderno disponível em razão de cláusula limitativa, até porque o plano é obrigado a suportar os custos dos tratamentos decorrentes da patologia que se encarregou de cobrir”, frisou o relator.
Já com relação ao recurso do cliente da Unimed, o magistrado afirmou que a sentença mereceu ser reformada. Segundo ele, o dano moral ocorreu exatamente da indevida recusa da seguradora quanto à cobertura do tratamento esperado pelo usuário no momento de extrema angústia e aflição psicológica, por já se encontrar, no momento em que solicitou a autorização, em condição de dor, abalo psicológico e com a saúde debilitada. “Diante das consequências provocadas pela negativa e resistências infundadas da operadora do plano de saúde, a quantia de R$15 mil, acrescida de juros e correção monetária contadas da data da recusa da autorização, é condizente com a angústia e dor que o usuário da Unimed foi submetido”, opinou o relator, acompanhado pelo voto dos desembargadores Donato Fortunato Ojeda (revisor) e Maria Helena Gargaglione Póvoas (vogal). A decisão foi unânime.
Fonte: TJMT