DIREITO DE SEGUROS

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quinta-feira, 18 de março de 2010

Cirurgia para retirar excesso de pele faz parte do tratamento da obesidade e deve ser paga pelo plano de saúde

A cirurgia plástica para a retirada do excesso de pele (tecido epitelial) decorrente de cirurgia bariátrica (redução de estômago) faz parte do tratamento da obesidade mórbida e deve ser integralmente coberta pelo plano de saúde. A decisão é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em processo relatado pelo ministro Massami Uyeda.
Por unanimidade, o colegiado concluiu que esta cirurgia não pode ser classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, procedimentos expressamente excluídos de cobertura, nos termos do artigo 10 da Lei 9656/98. “É ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida”, ressaltou o relator.
No caso em questão, o Pró Salute Serviços para a Saúde Ltda. recorreu ao STJ contra decisão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) que determinou o fornecimento e o custeio da cirurgia para uma paciente segurada. Ela perdeu cerca de 90 quilos após submeter-se à cirurgia de redução de estômago, o que ensejou a necessidade de remoção do excesso de pele no avental abdominal, mamas e braços.
Para o TJRS, a cirurgia plástica de remoção de tecidos adiposos e epiteliais necessária para dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida não se confunde com tratamento estético, não sendo admissível a negativa de cobertura com base em cláusula contratual que prevê a exclusão de cirurgias e tratamentos de emagrecimento com finalidade estética.
No recurso, a empresa de saúde sustentou que o contrato firmado entre as partes é bastante claro ao excluir, de forma expressa, o procedimento de cirurgia reparadora estética e que a própria legislação que disciplina a cobertura mínima dos planos de saúde exclui as cirurgias com essa finalidade.
Segundo o ministro Massami Uyeda, está comprovado que as cirurgias de remoção de excesso de pele consistem no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a correr nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que, inequivocamente, afasta a tese defendida pela recorrente de que tais cirurgias possuem finalidade estética.
Assim, estando o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde contratado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura desta patologia: o principal - cirurgia bariátrica ou outra que se fizer pertinente – e os conseqüentes – cirurgias destinadas à retirada de excesso de tecido epitelial.
Em seu voto, o relator também ressaltou que todos os contratos firmados em data posterior à entrada em vigor da Lei 9656/98 necessariamente compreendem a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar para o tratamento da obesidade mórbida, doença listada e classificada pela Organização Mundial da Saúde.