Segurada de plano de saúde recebe indenização por falta de cobertura de enxerto ósseo

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) garantiu a uma segurada do plano de saúde Unimed – Cooperativa do Trabalho Médico de Santa Catarina indenização por danos materiais e morais decorrentes da falta da cobertura de um enxerto ósseo. As instâncias inferiores haviam entendido que, no caso, caberia apenas reparação material pela falta de cobertura, já que não houve ato ilícito por parte da seguradora. A Terceira Seção do Tribunal, no entanto, concedeu também o dano moral baseado na existência do dano e não de uma suposta conduta ilícita por parte da seguradora. O enxerto ósseo não constava de previsão contratual.
A segurada fez uma cirurgia para remoção de um tumor ósseo, com implantação de enxerto no lugar do tecido removido. O custo do enxerto era de R$ 325,00, e a recusa da Unimed em cobrir o procedimento fez com a segurada recorresse à Justiça. Na sentença, o juízo determinou, por antecipação de tutela, o pagamento desse valor, referente à perda material e afastou a reparação por danos morais. O Tribunal de Justiça acompanhou esse entendimento com o argumento de que a cláusula contratual teria interpretação controversa, o que retiraria o caráter ilícito da conduta da Unimed.
A Terceira Seção do STJ ponderou, no entanto, que, se uma conduta é ilícita para fins de reparação por dano material, será ilícita também para a avaliação do dano moral. “O que pode acontecer é que, apesar de ilícita, o mero descumprimento de uma cláusula contratual não gere, para parte, qualquer dano moral indenização”, ressaltou a ministra Nancy Andrighi em seu voto, acompanhado pelo relator, ministro Sidney Benetti. A avaliação, segundo a Turma, deve se pautar na existência do dano e não na licitude ou ilicitude da conduta. Segundo a ministra, o argumento de que não houve ato ilícito por conta de cláusula contratual para fins de indenização não pode prevalecer.
A Unimed foi condenada ao pagamento de reparação por danos morais no valor de R$ 3 mil, valor fixado levando-se em conta o valor do enxerto já recebido pela segurada, o curto período necessário para o reembolso desse valor e a gravidade moderada da enfermidade que atingiu a segurada.
Processo: REsp 1096560

STJ definirá se seguro deve ser pago em caso de suicídio do contratante

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) está prestes a decidir um recurso que estabelecerá precedente envolvendo a obrigação de pagamento de seguro de vida em caso de suicídio. A questão passa pela interpretação que o colegiado dará à regra prevista no artigo 798 do Código Civil, que menciona um prazo de carência para pagamento da obrigação aos beneficiários do contratante do seguro.O recurso em análise (Resp 1.076.942) refere-se ao caso de uma viúva do Paraná que tenta na Justiça receber o prêmio do seguro contratado pelo marido suicida. A votação no STJ está empatada. Até o momento, foram proferidos dois votos no julgamento, um deles do relator do recurso, ministro João Otávio Noronha, em favor da tese da seguradora e outro do ministro Luís Felipe Salomão, que divergiu do relator. O recurso voltou à pauta da Quarta Turma no último dia 18, ocasião em que o julgamento foi interrompido após um pedido de vista dos autos feito pelo ministro Aldir Passarinho Junior.O caso que está sob análise no STJ teve origem numa ação de execução proposta pela viúva contra a Itaú Seguros. Ela pretende receber R$ 256,5 mil referentes ao seguro de vida de seu marido falecido. O seguro foi contratado em 3 de julho de 2003, e o marido da autora da ação cometeu suicídio seis meses depois, em 25 de janeiro de 2004.A seguradora contestou o pedido da viúva por meio de um embargo à execução. A primeira instância da Justiça paranaense deu razão à empresa e extinguiu o processo. O fundamento principal utilizado pelo juiz que proferiu a sentença foi que a viúva não teria direito ao valor do seguro em razão do que prevê o artigo 798 do Código Civil (CC). Essa norma dispõe que o beneficiário não tem direito ao capital estipulado quando o segurado se suicida nos dois primeiros anos da vigência inicial do contrato. Para a Justiça paranaense, ao assim dispor, a legislação civil procurou acabar com a intensa polêmica sobre o assunto, substituindo o critério subjetivo da premeditação do suicídio e passando a adotar o requisito objetivo do lapso temporal de dois anos da vigência inicial do contrato para casos de suicídio. A viúva recorreu dessa decisão e seu recurso foi provido em parte pelo Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR). Diferentemente do juízo de primeira instância, os desembargadores da corte estadual entenderam que a cobertura segurada só não deve ser paga se ficar demonstrada a premeditação. E também ressaltaram que cabe à seguradora o ônus de demonstrar que o ato foi premeditado. Para os magistrados, a regra do artigo 798 do CC não autoriza presunção nesse sentido, sob pena de desprezo à realidade.A Itaú Seguros questionou a decisão do TJPR interpondo o recurso especial que está sob a apreciação do STJ. O ministro João Otávio Noronha, relator do caso no Tribunal, votou no sentido de dar provimento ao recurso, manifestando adesão à tese que prevaleceu na primeira instância segundo a qual o legislador (Congresso) criou um critério objetivo na legislação civil para pagamento do seguro quando há morte por suicídio: carência de dois anos da vigência inicial do contrato.O relator afirmou, ainda, que o período de dois anos não permite discussões sobre a premeditação da morte, pois, se assim o fosse, estar-se-ia ignorando o artigo 798 do CC, norma editada para sanar as discussões travadas até então sobre o assunto.Com posição contrária à do relator, o ministro Luís Felipe Salomão fez em seu voto um apanhado da jurisprudência sobre o tema. Ele recordou que os precedentes firmados com base no Código Civil de 1916 consolidaram a tese de que o suicídio sem premeditação não afasta o dever da seguradora de indenizar o beneficiário. Duas súmulas foram editadas nesse sentido (105/STF e 61/STJ).Para o ministro Salomão, o artigo 798 do novo CC não revogou a jurisprudência do STJ, resumida na súmula 61, que tem o seguinte enunciado: “O seguro de vida cobre o suicídio não premeditado”. Ele defende a adoção de uma interpretação extensiva para esse artigo, ressaltando que, sendo a boa-fé um dos fundamentos principais do CC, esse diploma legal não poderia presumir a má-fé de um dos contratantes. www.stj.jus.br

Indenização do DPVAT deve ser paga proporcionalmente

É possível o pagamento proporcional de indenização do seguro DPVAT em caso de invalidez permanente parcial em decorrência de acidente de trânsito. Com esse entendimento, o Superior Tribunal de Justiça determinou a indenização de 40 salários mínimos à vítima de um acidente ocorrido no Rio Grande do Sul, em setembro de 2006. A 4ª Turma do tribunal decidiu que a Lei 6.194/1974, que disciplina o pagamento do seguro DPVAT, ao falar em “quantificação de lesões físicas ou psíquicas permanentes”, a ser feita pelo Instituto Médico Legal, dá sentido à possibilidade de estabelecer percentuais em relação ao valor integral da indenização. Segundo o ministro Aldir Passarinho Junior, caso fosse sempre devido o valor integral, independentemente da extensão da lesão e do grau de invalidez, não haveria sentido em a lei exigir a “quantificação das lesões”. Por isso, o STJ ratificou o entendimento do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul sobre a questão. A vítima do acidente de trânsito é um cobrador de ônibus da região metropolitana de Porto Alegre (RS). Ele sofreu perda da capacidade física com debilidade permanente do braço direito, sentido ou função. Concluído o processo administrativo movido por meio da seguradora, o pagamento foi feito após constatada a invalidez permanente, em valor proporcional.Não contente com o valor pago, o cobrador ingressou com ação na Justiça gaúcha contra a seguradora, pedindo complementação do pagamento da indenização por invalidez permanente no valor máximo previsto em lei, de 40 salários mínimos. Em primeiro grau, o pedido foi negado. O juiz observou não constar laudo do Instituto Médico Legal para caracterizar a invalidez. A vítima apelou ao TJ-RS, que atendeu em parte o pedido. O tribunal entendeu ser possível propor ação para pedir o valor remanescente da indenização, mas aplicou a tabela para o cálculo de indenização em caso de invalidez permanente, com base na Resolução do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP). O valor foi fixado em 8,3% de 40 salários mínimos, mais juros de 1% ao mês desde a citação. Ao recorrer ao STJ, a vítima alegou que seria caso de invalidez permanente, não interessando o grau de invalidez. Disse que a questão da invalidez ser parcial ou total seria uma forma que as seguradoras encontraram para diminuir o valor do seguro. Por isso, ele deveria ser indenizado em 40 salários mínimos e não apenas o valor correspondente ao percentual da invalidez. Com informações da Assessoria de Imprensa do Superior Tribunal de Justiça. www.conjur.com.br

Unimed terá que indenizar por negativa de cobertura em cirurgia

A 4ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça confirmou, por unanimidade, sentença da Comarca de Itajaí que condenou a Unimed Litoral Cooperativa de Trabalho Médico da Região da Foz do Rio Itajaí Açu ao pagamento de indenização por danos morais a Euclides José Gamba, no valor de R$ 15 mil, bem como R$ 12 mil a título de danos materiais.
Portador de doença cardíaca, Euclides foi submetido, em 28 de março de 2007, a uma cirurgia para colocação de cinco pontes de safena, com cobertura completa da Unimed. Porém, após a realização de cateterismo, o médico diagnosticou o comprometimento de 90% de sua capacidade cardíaca e, por isso, a necessidade de se efetivar uma angioplastia e o implante de 'Stent Cypher', motivo pelo qual foi encaminhado diretamente à UTI, onde ficou aguardando a liberação do procedimento pelo plano de saúde.
Segundo a Unimed, a operação não foi autorizada sob o fundamento de que segurado não possuía cobertura contratual em virtude da falta de migração de plano pela empresa em que trabalhava. Condenada em 1º Grau, a Unimed apelou ao TJ. Sustentou que em momento algum contrariou os termos do pacto ao negar a prótese, mas, sim, da inexistência de cobertura contratual para o material questionado. "Se o plano é concebido para atender os custos pertinentes a tratamento de determinadas doenças, o que o contrato tem de dispor é sobre quais as patologias cobertas, não sobre os tipos de tratamentos cabíveis a cada uma delas. Assim, é ilógico e atenta contra o princípio da razoabilidade, a circunstância de haver, no plano de saúde, previsão de cobertura quanto a doenças afetas à ortopedia e respectivo tratamento cirúrgico, e, contraditoriamente, no entanto, restrição ao pagamento dos custos quanto aos materiais indicados pelo médico para o êxito do procedimento - prótese e órtese", afirmou o desembargador substituto Ronaldo Mortiz Martins da Silva.
Apelação Cível nº 2009.001108-6
Fonte: TJSC

Seguradora não pode suspender pagamento sem provar inadimplência.

A Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso negou Apelação nº 33151/2009 à Mongeral S.A. Seguros e Previdência que buscou, sem êxito, reformar a sentença que a condenara ao pagamento de R$246.440,87 a beneficiária de segurado, a título de pecúlio por morte, atualizado pelo INPC a partir da data da negativa administrativa do pagamento, acrescido de juros moratórios de 1% ao mês, contados da citação, bem como custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A apelante aduziu que a apelada havia quitado três parcelas que estavam em atraso somente após a morte do segurado, razão pela qual não houve o pagamento do prêmio. Alegou que a relação jurídica formada entre a empresa e seu segurado obrigava ao pagamento regular das contribuições para receber benefícios previdenciários, com base no artigo 36 da Lei Complementar nº 109/2001. Pediu ainda a reforma da sentença e a condenação da apelada ao pagamento das verbas sucumbenciais.

O relator do recurso, desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho, constatou pelos autos que o segurado firmou contrato há sete anos com a empresa de previdência privada, sendo sua esposa, a beneficiária. As parcelas eram debitadas na folha de pagamento, mas em 10/8/2006 foi autorizada a mudança para débito em conta corrente, o que gerou o inadimplemento das parcelas, pois estas foram lançadas antes do recebimento dos respectivos proventos. Notou também o magistrado que, após a morte do segurado em 6/2/2007, as parcelas foram quitadas, pagamento confirmado pela própria apelante, não trazendo prejuízo algum para a entidade de previdência privada.

Afirmou o relator que era nítida “a relação consumerista no contrato de previdência privada, tendo, de um lado, um fornecedor de serviços, e de outro, um destinatário final – o consumidor”. E buscou a interpretação das cláusulas conforme o típico contrato de adesão, ressaltando que deve ser feita de modo mais favorável à parte hipossuficiente, ou seja, o consumidor segurado, conforme o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

O magistrado destacou que, para o cancelamento do contrato, o segurado deveria ter sido notificado, o que não foi comprovado nos autos. A negativa do pagamento do seguro, para o desembargador Rubens de Oliveira, atentou contra o princípio do equilíbrio, da boa-fé e da confiança (artigo 51, inciso IV, do CDC), devendo ser nula a cláusula que desobrigava a seguradora a ressarcir o benefício por eventual atraso. A decisão foi formada ainda pelos votos do juiz Paulo Sérgio Carreira de Souza, revisor convocado, e do desembargador Jurandir Florêncio de Castilho, vogal.

Fonte: http://www.odocumento.com.br/noticia.php?id=305808