DIREITO DE SEGUROS

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quinta-feira, 13 de agosto de 2009

Unimed terá que indenizar por negativa de cobertura em cirurgia

A 4ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça confirmou, por unanimidade, sentença da Comarca de Itajaí que condenou a Unimed Litoral Cooperativa de Trabalho Médico da Região da Foz do Rio Itajaí Açu ao pagamento de indenização por danos morais a Euclides José Gamba, no valor de R$ 15 mil, bem como R$ 12 mil a título de danos materiais.
Portador de doença cardíaca, Euclides foi submetido, em 28 de março de 2007, a uma cirurgia para colocação de cinco pontes de safena, com cobertura completa da Unimed. Porém, após a realização de cateterismo, o médico diagnosticou o comprometimento de 90% de sua capacidade cardíaca e, por isso, a necessidade de se efetivar uma angioplastia e o implante de 'Stent Cypher', motivo pelo qual foi encaminhado diretamente à UTI, onde ficou aguardando a liberação do procedimento pelo plano de saúde.
Segundo a Unimed, a operação não foi autorizada sob o fundamento de que segurado não possuía cobertura contratual em virtude da falta de migração de plano pela empresa em que trabalhava. Condenada em 1º Grau, a Unimed apelou ao TJ. Sustentou que em momento algum contrariou os termos do pacto ao negar a prótese, mas, sim, da inexistência de cobertura contratual para o material questionado. "Se o plano é concebido para atender os custos pertinentes a tratamento de determinadas doenças, o que o contrato tem de dispor é sobre quais as patologias cobertas, não sobre os tipos de tratamentos cabíveis a cada uma delas. Assim, é ilógico e atenta contra o princípio da razoabilidade, a circunstância de haver, no plano de saúde, previsão de cobertura quanto a doenças afetas à ortopedia e respectivo tratamento cirúrgico, e, contraditoriamente, no entanto, restrição ao pagamento dos custos quanto aos materiais indicados pelo médico para o êxito do procedimento - prótese e órtese", afirmou o desembargador substituto Ronaldo Mortiz Martins da Silva.
Apelação Cível nº 2009.001108-6
Fonte: TJSC