DIREITO DE SEGUROS

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quarta-feira, 25 de maio de 2011

STJ - Seguradora que aceita paciente com obesidade mórbida não pode negar cobertura de redução de estômago

A 3ª turma do STJ restabeleceu sentença que determinou à uma seguradora do ramo saúde o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Varginha/MG. A turma, seguindo voto da ministra Nancy Andrighi, relatora, concluiu que no ato da assinatura do contrato, a seguradora sabia da obesidade mórbida do segurado, sendo evidente que os respectivos riscos certamente foram levados em consideração e aceitos ao admiti-lo como segurado, não se podendo falar em vício na manifestação da vontade. O segurado ingressou com ação de obrigação de fazer para que a seguradora cobrisse a cirurgia de redução de estômago. Em 1ª instância, o pedido foi provido determinando a cobertura plena para a realização do procedimento. A seguradora apelou da sentença. O TJ/MG proveu à apelação por entender que a cirurgia a que se submeteu o segurado se deu em razão de doença preexistente. Assim, é licito à seguradora se opor ao pagamento da cobertura, quando haja expressa excludente de cobertura para tal caso, além de comprovada má-fé daquele no momento da contratação. Inconformado, o segurado recorreu ao STJ sustentando violação ao CDC no que diz respeito aos direitos básicos do consumidor, práticas e cláusulas abusivas, proteção contratual e contratos de adesão. Alegou também dissídio jurisprudencial. Ao decidir, a relatora destacou que na data da contratação do plano, o segurado declarou à seguradora que pesava 146 quilos e media 1,53 metros, o que resulta num IMC - Índice de Massa Corporal de 62 kg/m2, indicador claro de obesidade mórbida. "No ato de adesão ao contrato, o segurado encontrava-se mais de 85 quilos acima de seu peso ideal, situação que, por óbvio, foi constatada pela seguradora e que notoriamente acarreta diversos males à saúde, bem como vem cada vez mais sendo tratada por intermédio da cirurgia para redução do estômago", acrescentou.  A ministra ressaltou, ainda, que quando o segurado procurou a seguradora, ele buscava um seguro que oferecesse cobertura para os riscos à sua saúde, principalmente aqueles derivados do seu sobrepeso. A seguradora, por sua vez, mesmo ciente do quadro de obesidade mórbida do segurado, concordou em firmar o contrato. Por essa razão, a prevalecer a boa-fé contratual, não há como admitir a recusa da Seguradora em oferecer cobertura para um sinistro derivado especificamente da obesidade mórbida do segurado, sob pena de estar negando vigência àquilo que as partes tinham em mente quando celebraram o contrato. Por fim, a relatora entendeu que antes de concluir o contrato de seguro de saúde, pode a seguradora exigir do segurado a realização de exames médicos para constatação de sua efetiva disposição física e psíquica, mas, não o fazendo e ocorrendo sinistro, não se eximirá do dever de indenizar, salvo se comprovar a má-fé do segurado ao informar seu estado de saúde.